今天这篇文章，比平时科普内容要多一点，有3000多字，希望有脱发困扰的朋友保持耐心，坚持看完，必定会有收获。
脱发困扰着很多人，包括我自己。我在20来岁的时候，就不断有人提醒我说，你的头发好少哦，头皮都可以看见呢。自从那以后，10多年以来，我时刻担心自己会秃顶。居然到现在也没有秃，头发虽然不厚密，但是一直保持这个样子。
这简直是个奇迹。
通常来说，每天掉发不超过150根，有些教材说不超过200根，都是属于正常的范围。需要强调下，前面的数字，其实很难精确计算，因为我们不可能每天去数自己究竟掉了多少头发。
大多数人都是说，我在洗头时，一掉一大把，或者说我的头发相比之前少了很多，但具体多少，难以统计。
因此，前面的数字仅供参考。不管怎么说，如果你觉得自己的头发掉的比以前多，在没有特别的情况下，就可以初步判断出了问题。
究竟出了什么问题，我们逐步展开分析。
今天的讨论包括男性脱发和女性脱发，重点是讨论女性脱发。
男性雄激素性脱发
先说男性的雄秃，又叫脂溢性脱发。后面这个名字会让人觉得和脂溢性皮炎或马拉色菌有什么明确的关系，因此给予抗真菌治疗，比如说含有酮康唑洗发水（抗真菌的头部外用药物有多种，临床常用的还有二硫化硒、吡硫鎓锌等），特别是合并有脂溢性皮炎或脂溢性银屑病的患者，有利于减少脱发。
男性雄秃，相对比较容易诊断，因为具有鲜明的特点。所以男性一般不太会问自己是哪一种脱发类型。
通常男性都是从前额两侧开始，头发密度下降，头发变得纤细，稀疏，逐渐向头顶部延伸，额部的发际线向后退。
另外一部分男性脱发，不是从前额开始，而是从头顶部开始，或者前额和头顶部同时出现脱发。
我曾经有两个男同事，30多岁，就已经脱发很严重，一个从前额开始，一个是前额和头顶同时开始，两个地方同时开始，脱发速度加倍，很快就头皮铮亮。
我在科普的时候多次讲过，男性雄秃，治疗要早，要在毛囊完全萎缩坏死之前拯救。目前来看，在临床上遇到的雄秃朋友，来治疗的时候，通常脱发都已经比较严重了。
目前推荐的米诺地尔外用或非那雄胺抗雄，是临床一线治疗雄秃药物，治疗最好能够坚持一年以上，甚至更久，因为停药可能会复发。
所以很多男医生脱发秃顶，直接弃疗，确实是比较难以坚持下去。
我听到一部分患者反馈说自己用了米诺地尔或非那雄胺没啥用。
在这里有必要澄清下起作用的定义。一方面，最好的便是用了这个药物，脱发区出现了毛发生长，而且是明显的生长，这样大家才会认为这个药物有效果。
但是不知道大家注意到没有，如果用了药物，虽然脱发没有变多，但是脱发却明显的停止或减少了，这个时候是不能说这个药物没有什么用处的。因为如果不用这个药物，脱发会继续加重。正是这些药物阻止了情况的恶化。
女性雄激素性脱发
女性的雄激素主要是来源于肾上腺，少量来自于卵巢。尽管如此，其实称呼女性型脱发为女性雄秃，是不太合适的。
因为大多数时候，女性型脱发，跟雄激素可能没啥关系。不过当女性患者出现月经异常、不能生育、多毛、严重的痤疮、肥胖的时候，应该要做进一步的排查。
主要是排查肾上腺是否有有问题，比如说肾上腺是否增生，或者排查卵巢，看看是否有多囊卵巢等。
女性型脱发典型临床表现是头皮中央的弥漫性脱发，发际线通常不受影响。由于头皮从前额到头顶整体头发都变得稀疏，所以如果给患者头皮中央做中缝实验时，会发现头皮明显增宽。
女性型脱发治疗主要是外用米诺地尔和弱效的抗雄药物：螺内酯片，当然，避孕药也是可以用的，尽管目前避孕药在治疗女性脱发时，还没有足够的数据支撑，但应该可以用。
女性型脱发发展过程
休止期脱发
正常的头皮中，有大概10万个毛囊，其中90%都处于生长期，而剩下10%处于休止期。在生长期，我们每个人的毛发在变成休止期毛发脱落之前都会生长几个月到几年，头皮的毛发生长期更长。
因此，头部的毛发才可以比身体其他部位的毛发长得更长。我们人类的毛囊周期是不同步的，也就是说每个毛囊的脱落与周围毛囊的脱落是相互独立的。
如果过多的头发进入休止期，则会引起休止期脱发。它导致的毛发稀疏会涉及整个头皮，这一点通常和女性型脱发有点不太同。休止期脱发甚至可能会出现身体其他地方，比如说腋毛区。
诊断休止期脱发，可以做一个简单的拉发试验。在24小时不洗头之后，用手抓住脱发区头发根部轻轻捏住一缕头发（约60根），顺着头发轻拉。如果只有1-2根头发脱落，问题不大；如果扯掉3-4根头发，则应该警惕。
拉发试验示意图
此外，休止期脱发，通常头皮中缝不会明显增宽。当女性脱发增加，而且是从头发根部脱落，通常考虑是休止期脱发，因为如果是从头皮附近断裂，则考虑是斑秃或急性生长期脱发。
病程小于3个月，提示是急性休止期脱发，如果大于6个月，则考虑是慢性休止期脱发。
这里需要强调一下，没有明显诱因的反复出现的急性休止期脱发是女性型脱发的常见前驱症状。
对于急性休止期脱发的患者，应该寻找发病前2-3个月出现的高热、生孩子、严重感染、大手术、或者严重的疾病。这里需要解释下，发现自己开始明显脱发，希望寻找原因的时候，通常是要找2-3个月前的原因，而不是最近一两周的原因，因为一个毛囊经历整个休止期然后脱落，需要一个时间。
而对于慢性休止期脱发，则需要检查是否有甲状腺功能减退或亢进，或者药物的原因，又或者检查是否慢性疾病。
而药物最常见的可能是维A酸类药物，比如说治疗痘痘的异维A，或者治疗银屑病的阿维A，当然，还有其他药物也可以导致脱发，比如说抗凝药物，肝素等。
当休止期脱发病因不清楚的时候，可以考虑检查甲状腺及血液生化全套、血沉、是否缺铁性贫血等。
此外，需要说明的是，有相当一部分女性存在没有明显的原因，而出现持续性的休止期脱发。
我自己也是经常在门诊遇到很多看脱发的姑娘，说自己没任何可疑的原因，但是就是持续性脱发。这种现象并不少见。
对于休止期脱发，如果能够查到原因，并给予处理，恢复是不错的。比如说甲状腺功能有问题，或者有贫血问题，给与对应治疗后，都可以有不错的效果。
而我想说的是，跟雄秃不一样的是，休止期脱发可以完全再次生长出来，而且尽管有些女性脱发可以持续好几年，但是请女生们放心，不会导致完全的秃头。
女性的休止期脱发，有时候和女性型脱发很难区分，甚至两种脱发类型，可以在同一个病人身上发生。
因此，如果愿意的话，在区分不清楚的情况下，可以和前面女性型脱发一样的治疗，也就是给予外用米诺地尔和抗雄治疗，比如说螺内酯片和避孕药等。
下面是一张效果对比图：一个十岁的女孩子，经过使用螺内酯和外用米诺地尔治疗5年的效果对比图。
斑秃
斑秃在民间又叫鬼剃头，就是突然发生，莫名其妙就发生了。斑秃的发病机制和雄秃的发病机制区别非常大。
就目前来说，斑秃的发病原因还不清楚，主流意见认为是一种自身免疫的疾病，就是自己的毛囊被自己的免疫系统攻击，破坏。
特别提示：对于斑秃来说，不像雄秃那样，存在永久毛发区，斑秃是哪个地方的头发都可以掉光光的。
斑秃可以分多钟类型：
①斑片型：可单发或多发，呈圆形或椭圆形，界限清楚，脱发斑面积小者易于恢复；这个是临床最常见的类型。
②网状型：脱发斑多而密集，呈网状；
③匐行型(ophiasis)即带状型：主要发生于发际线部位，常常治疗反应差；
④中央型或反匐行型；
⑤弥漫型：全头皮弥漫受累，多呈急性经过，一般不形成全秃，通常在旧发完全脱落前已经有新发生长，仔细检查可以发现其中有斑状脱发，急性者易于恢复；
⑥全秃(alopecia totalis)：所有头发均脱落；
⑦普秃(alopecia universalis)：全身所有毛发均脱落。说到普秃，前几天有人艾特我，说一个小女孩子全身的毛发都掉光了，我当时忘记回了，其实这个是典型的普秃。而且很不好治疗，能恢复的概率大概只有10%左右。
斑秃在治疗方面来说，预后最好的是那种单发的斑秃，多数可以自我恢复，30-50%的患者在6-12个月内有新头发长出来，毛发逐步恢复正常。脱发面积越大越难自我恢复。
斑秃治疗方面，主要是外用激素，或者外用米诺地尔是常用手段，还可以考虑局部使用致敏剂来治疗。
照光治疗，也许是一种可以考虑的手段，但是目前有效数据不多。如果出现前面提到的小女孩那种情况，大面积的斑秃，迅速而广泛的全秃或普秃，可以考虑口服糖皮质激素，每天15-30mg，治疗几个月时间。
还有就是免疫抑制剂，比如说环孢素或甲氨蝶呤，在确实需要的时候，也是可以考虑的。
说到斑秃的治疗，给大家推荐一个专家，就是中山大学附属第一医院皮肤科章星琪教授，在国内研究这个方面，算是研究得多的，相关治疗经验也比较丰富。
其他脱发类型
1. 头癣导致的脱发，它的特点是脱发区脱发不完全，头发容易折断，而且残留发根，有脱屑，这个查一个真菌，就可以鉴别；给予抗真菌治疗即可。
2. 梅毒性脱发，脱发区边缘不规则，跟虫咬一样，脱发不完全，而且通常是多个地方，好发在头后枕部，查一个梅毒试验，可以帮助鉴别。需要给予抗梅毒治疗，最常用的就是长效青霉素，推荐是240万单位，苄星青霉素，两侧臀部120万单位，分别注射，一个礼拜一次，连续3个礼拜。
梅毒脱发
3. 秃发性毛囊炎，这个是由于毛囊化脓，愈合后出现萎缩性瘢痕导致的脱发。
最后提下，由于外伤等原因导致的脱发，比如说摔伤了、头皮毛囊被破坏而形成的疤痕。这种类型脱发，如果范围不大，完全可以考虑做个小手术，把瘢痕切掉再缝合，可以在外观上到达很好的效果。
脱发的类型，今天就说到这里，谈到了最常见的脱发，相信大家看了之后，应该对自己的头发脱发情况有一个初步判断。其他的不多见的脱发，以后有机会再说，谢谢大家。
备注：所有的治疗建议及药物，仅供参考，具体以面诊为准。
参考书目
[1]中国临床皮肤病学 赵辨主编 第2版
[2]Dermatology 第4版
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